« Jusqu’à aujourd’hui, on estimait que la présence de complications rénales (néphropathies) grevait le pronostic cardiovasculaire et la mortalité des patients diabétiques de type 1 mais qu’en l’absence de complications rénales, la mortalité n’était pas augmentée », explique le Pr Fabrice Bonnet, du service d'endocrinologie diabétologie nutrition de l'hôpital de Rennes. Mais de nouvelles données observationnelles, s’appuyant sur des cohortes importantes et publiées dans le JAMA, le News England Journal of Medicine et le Lancet Diabetes, remettent en cause ce pronostic.
Espérance de vie des diabétiques de type 1
Selon une étude écossaise, seuls 47 % des hommes et 55 % des femmes diabétiques de type 1 atteignent l’âge de 70 ans. En cause : un excès de décès liés aux complications cardiovasculaires de la maladie après 50 ans, et aux complications aiguës du diabète avant cet âge. « L’exposition à l’hyperglycémie sur plusieurs décennies est préjudiciable sur le plan cardiovasculaire », explique le médecin. Ainsi, les patients qui ont eu un équilibre glycémique médiocre auraient un risque de mortalité cardiovasculaire nettement augmenté par rapport à ceux qui ont eu une hémoglobine glyquée (HbA1c) inférieure à 7 %.
Un effet dose de l’hyperglycémie
S’appuyant sur le registre observationnel national suédois qui suit toutes les personnes diabétiques de type 1, soit 33 915 patients, une étude semble montrer qu’il existe une relation dose-dépendante et forte entre l’HbA1c, – reflet des glycémies moyennes -, et la mortalité cardiovasculaire. Dans cette étude publiée le New England Journal of Medecine, plus l’HbA1c moyenne est élevée, plus le risque est important. « Chez les patients qui présentent une HbA1c supérieure à 9 %, le risque est même pratiquement multiplié par 10 par rapport à une population témoin non diabétique, d’âge et de sexe identiques », alerte le scientifique.
La mortalité cardiovasculaire reste augmentée
Pour le patient, l’objectif est donc de maintenir un contrôle strict de la glycémie pour prévenir le risque de complications micro-vasculaires, rétiniennes et rénales. « L’amélioration éventuelle du pronostic cardiovasculaire est en revanche plus discutée », précise le médecin. Dans les essais récents, un contrôle intensif de la glycémie n’a pas induit de diminution de la mortalité cardiovasculaire dans le diabète de type 2 alors que l’essai DCCT-EDIC, réalisé dans les années 1980, avait montré, dans le diabète de type 1, une réduction à long terme de la mortalité chez les diabétiques qui ont bénéficié d’un contrôle intensif de la glycémie 20 à 30 ans auparavant. « Ces nouvelles données obtenues dans le diabète de type 1 (…) montrent que, même en l’absence de complications rénales, le risque de mortalité cardiovasculaire est significativement augmenté (multiplié par 2 environ) », conclut le spécialiste.