Face au manque de données sur sa prévalence et devant les carences dans la pratique quotidienne, le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie (SFP) a publié de nouvelles recommandations en octobre 2012 pour identifier les enfants dénutris.
Troubles du développement cognitif, allongement de la durée d’hospitalisation de 45 %, facteur d’aggravation de la pathologie, survenue de complications… les conséquences de la dénutrition protéino-énergétique, qui résulte d’une insuffisance des apports par rapport aux besoins en protéines et en énergie, peuvent être délétères pour les enfants qui en souffrent. Si peu d’études concernent la prévalence de la dénutrition infantile dans la population générale, on estime que 10 à 15 % des enfants présentent un indice nutritionnel compatible avec une dénutrition à l’hôpital. Cependant, la prise en charge ne serait réalisée que « dans un tiers des cas ». Quoi qu’il en soit, toute dénutrition, qu’elle soit identifiée en pédiatrie communautaire ou en milieu hospitalier, nécessite l’établissement d’une stratégie nutritionnelle intégrée à la prise en charge globale de l’enfant. S’appuyant sur la pratique quotidienne et devant le constat « que l’interprétation des variations du poids et de la taille est rarement notée dans le carnet de santé ou le dossier médial », le Comité de nutrition de la SFP a établi de nouvelles recommandations.
Les outils pour évaluer l’état nutritionnel
En l’absence d’indice de référence consensuel pour définir la dénutrition, plusieurs outils sont utilisés, comme l’IMC, qui permet d’identifier une insuffisance pondérale lorsqu’il est inférieur au troisième percentile pour l’âge et le sexe. C’est d’ailleurs cet indice qu’il convient de retenir pour évaluer l’état nutritionnel de l’enfant — que ce soit pour l’insuffisance ou l’excès de poids — dans la pratique quotidienne. Néanmoins, si un IMC inférieur au troisième percentile, zone d’insuffisance pondérale, correspond à 3 % de la population de référence et n’indique pas forcément une situation pathologique, une perte de poids et d’IMC peut correspondre à une situation pathologique même en cas d’IMC supérieur au troisième percentile. D’autres indices ont donc été développés :
- l’indice de Waterlow, qui montre de bonnes concordances avec l’IMC de 2 à 18 ans. L’outil « Dédé » (dépistage de la dénutrition) permet d’en simplifier le calcul : il s’agit d’effectuer le rapport entre le poids de l’enfant et le poids attendu pour sa taille (P/PAT). Une dénutrition modérée est signalée par un rapport inférieur à 80 % ; en cas de dénutrition sévère, le rapport est inférieur à 70 %. La croissance staturale doit également être prise en compte pour son interprétation, et ce de façon conjointe et longitudinale : on parlera de dénutrition aiguë lorsqu’un rapport < 80 % n’est associé à aucun ralentissement de la croissance staturale et de dénutrition chronique le cas échéant ;
- l’indice poids-âge, qui traduit le rapport entre le poids mesuré et le poids attendu pour l’âge et le sexe. Ne tenant pas compte de la taille, il ne peut cependant pas être retenu dans la pratique quotidienne ;
- la mesure du périmètre brachial, qui possède une bonne valeur pronostique de 6 mois à 5 ans. Elle est utile lorsque la pesée et la mesure de la taille sont difficiles à réaliser, comme en réanimation.
L’examen clinique pour affirmer un état de dénutrition
Le diagnostic de dénutrition doit reposer essentiellement sur la clinique. La SFP préconise ainsi de :
- peser tout enfant, quel que soit le motif d’hospitalisation, en sous-vêtements et de le mesurer pieds-nus avec un matériel médical adapté et vérifié ;
- reporter le poids et la taille sur les courbes qui figurent dans le carnet de santé ou le dossier médical et de calculer l’IMC ;
- toujours analyser la croissance cinétique staturo-pondérale à partir de ces courbes, afin de permettre non seulement le diagnostic de dénutrition sans aucun examen complémentaire – les marqueurs biologiques de dénutrition (albumine, pré-albumine, retinol binding protein RBP) n’ont aucun intérêt pour porter le diagnostic mais peuvent être utiles pour le suivi des situations sévères – mais aussi l’évaluation de l’efficacité de la prise en charge quand la croissance reprend. Une cause doit être recherchée devant toute anomalie ou cassure de la croissance staturale et/ou pondérale.
À chaque IMC inférieur au troisième percentile pour l’âge et le sexe, une démarche diagnostique complète doit être menée à la recherche de signes cliniques de dénutrition ou de carence (fonte du pannicule adipeux ; fonte musculaire au niveau des fesses, des cuisses et des bras éventuellement associée à une baisse de l’activité ; exceptionnellement, des œdèmes et des troubles des phanères), et d’éléments anamnestiques (régimes aberrants, maladie chronique, troubles des interactions parents-enfant, anomalies du comportement alimentaire, négligence ou maltraitance). Une stratégie nutritionnelle doit être intégrée dans le projet de soin global de l’enfant puis évaluée afin de pouvoir l’adapter le cas échéant.
Source : Hankard R et al. Malnutrition screening in clinical practice.Arch Pediatr. 2012;19(10):1110-7.